坂戸・鶴ヶ島市の40代・50代の方へ　SWITCH ONの問診票

SWITCH ONでは今後のコンデイショニングサポートの目的・ゴール設定を明確にするため問診を徹底して行います。今回一部ではございますが問診票の一部を公開させて頂きます。

① 基本情報

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：　　　　　　　　　　　　
年齢：　　　　歳　                                         性別：男・女
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業（仕事内容）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主な生活スタイル：☐立ち仕事　☐座り仕事　☐運転が多い　☐家事中心　☐その他（　　　　　　）
過去に腰痛で通院：☐はい　☐いいえ　（診断名：　　　　　　　　　）
画像検査：☐あり　☐なし　結果：　　　　　　　　　
服薬・治療中：☐高血圧　☐糖尿病　☐心疾患　☐整形疾患　☐その他
手術歴：☐なし　☐あり（部位・時期：　　　　　　）
通院中の医療機関：　　　　　　　　　　

② 主訴（現在の状態）

今一番困っていることは何ですか？

☐ 朝起きると痛い　☐ 靴下を履く時痛い　☐ 長く立てない　☐ 座れない
☐ 階段がつらい　☐ 車の乗り降りが大変　☐ 寝返りが痛い
☐ 家事で痛い　☐ 趣味・スポーツ不可　☐ その他：　　　

いつから痛いですか？

痛み出現時期：☐最近　☐数週間前　☐数ヶ月前　☐数年前

どの辺りが痛いですか？

痛み部位（図示）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
いつ痛みが生じますか？どのような姿勢・動作で痛いですか？

痛みの出る動作：☐前かがみ　☐反る　☐座る　☐立つ　☐歩く　☐寝返り　☐長時間姿勢

痛みが楽になるのはいつですか？

どのような痛みですか？

現在の痛み：☐鈍い　☐ピリッと　☐重だるい　☐動かすと痛い　☐朝痛い　☐夜痛い　☐その他
痛みの強さ（0〜10）：　　　／10
発症のきっかけ：☐特になし　☐重い物を持った　☐姿勢　☐怪我・転倒　☐スポーツ　☐その他
症状の経過：☐改善　☐変化なし　☐悪化

③ 生活習慣・姿勢・運動習慣

睡眠時間：　　　時間／日　睡眠の質：☐良い　☐浅い　☐夜中に起きる　☐疲れ残る
座位時間：☐1〜3h　☐4〜6h　☐7h以上
運動習慣：☐なし　☐週1　☐週2〜3　☐週4以上
運動内容：☐ウォーキング　☐筋トレ　☐ストレッチ　☐ゴルフ　☐その他
体重変化：☐増加　☐減少　☐なし（1年で　　　kg）
姿勢：☐猫背　☐反り腰　☐骨盤の歪み　☐肩の高さ違い　☐その他　　　

④ 改善したいこと・目標

改善したい動作：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
目指す身体：☐痛みなし　☐長く歩ける　☐姿勢改善　☐スポーツ復帰　☐その他
理想・目標：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑤ 今後のサポート希望

希望内容：☐姿勢改善　☐ストレッチ　☐筋トレ　☐生活指導　☐メンテナンス
トレーニング経験：☐なし　☐少し　☐定期的
来店きっかけ：☐紹介　☐チラシ　☐SNS　☐HP　☐その他

上記のように問診を念入りに行わせて頂くことで、今後のコンデイショニングサポートが決まります。それぐらい私は問診が重要だと考えています。賛同頂けたらLINE登録を是非😂　⬇⬇